Mesurer le flux à l'urgence : du délai avant le médecin à la réévaluation

L'évaluation initiale par un médecin (EIM) est le point d'ancrage de la mesure à l'urgence en Ontario. Elle va du triage ou de l'inscription, selon ce qui survient en premier, jusqu'à la première évaluation par un médecin ou une infirmière praticienne.^[1] La moyenne en 2022-2023 était de 118 minutes, contre 87 minutes en 2013-2014, avec un 90e centile de 257 minutes et de grandes variations régionales.^[2]

Le 90e centile du délai avant l'EIM était l'indicateur le plus choisi dans les plans d'amélioration de la qualité des hôpitaux de 2025-2026, par environ la moitié des hôpitaux, et les priorités de paiement au rendement de la province visent 3,4 heures ou moins.^[3][4] Si un service ne mesure qu'une chose, c'est celle-là, et il devrait utiliser exactement la définition provinciale.

Une visite est une chaîne d'attentes. Mesurer chaque maillon montre où passe le temps et qui peut le changer.

Le segment qui surprend le plus les équipes est celui des résultats à la réévaluation. Les patients le vivent comme un deuxième sommet d'anxiété : leurs examens sont terminés, et rien ne semble se passer. Mesuré par heure, il montre souvent quand les médecins sont attirés par les nouvelles arrivées.

Les attentes à l'urgence sont asymétriques : la plupart des visites sont courtes et quelques-unes très longues. Les médecins d'urgence du Canada préviennent que les moyennes trompent avec de telles données et recommandent les médianes pour les rapports publics, et le 90e centile pour la gestion interne.^[5] Leurs repères donnent une idée de l'échelle :

Le blocage des accès, c'est-à-dire des patients admis qui attendent un lit à l'urgence, est la principale cause d'engorgement, et non les visites prétendument inappropriées.^[5][6] Un tableau de bord qui ignore ces patients en attente reprochera à l'urgence un problème de tout l'hôpital.

Tout effort d'amélioration a besoin de mesures qui révéleraient un tort. Deux comptent le plus à l'urgence :

• Les départs sans avoir été vu. Ils sont passés de 3,5 % en 2018-2019 à 5,3 % en 2022-2023 en Ontario.^[2] Tout changement qui rend l'attente plus visible doit être surveillé à leur lumière.
• Les retours dans les 72 heures. Un service plus rapide qui renvoie les gens trop tôt ne s'est pas amélioré.

L'expérience des patients a aussi sa place ici, mesurée avec les questions que les hôpitaux de l'Ontario posent déjà, comme « Si vous avez attendu longtemps, vous a-t-on expliqué pourquoi? »^[7]

Les délais par médecin sont puissants et faciles à mal utiliser. Les palmarès publics poussent à couper les coins ronds et causent de la détresse; la rétroaction fonctionne mieux quand les cliniciens participent à sa conception et voient leurs propres données en privé, avec le contexte de leur clientèle.^[8]

• Montrer à chaque clinicien ses propres données; montrer à la direction des fourchettes anonymisées (écart interquartile), jamais un rang.
• Filtrer par zone, quart et gravité pour ne pas comparer une nuit en zone aiguë à une journée en voie rapide.
• Associer la rapidité aux retours dans les 72 heures et agréger par mois plutôt que par jour.
• Supprimer les petites cellules (moins de cinq) dans toute exportation.

Les analyses de EDFlow reposent sur ces règles, avec une page de définitions qui indique la formule et la source de chaque indicateur. Un chiffre que personne ne peut vérifier est un chiffre sur lequel personne ne devrait agir.