Pourquoi les estimations de l'attente à l'urgence devraient sous-promettre : le résultat du 70e centile

Il semble évident que dire aux gens combien de temps ils attendront devrait rendre l'attente plus facile. Les données disent que ce n'est pas si simple. Dans un essai randomisé auprès de 1 011 patients d'une voie rapide à l'urgence, l'ajout d'information sur le processus et d'estimations de l'attente n'a eu aucun effet sur la satisfaction; ce qui comptait, c'était le temps réellement passé en salle d'attente, chaque tranche de 10 minutes réduisant de 8 % les chances d'une note « très bien ».^[1] Deux autres essais randomisés qui donnaient une estimation de l'attente n'ont montré aucune différence de satisfaction non plus.^[2][3]

Pourtant, les patients veulent clairement cette information. Dans une évaluation des besoins, 90 % des patients voulaient voir les temps d'attente en salle d'attente et 77 % disaient que cela améliorerait leur expérience.^[4] Dans l'un des essais sans effet, 70 % des patients préféraient tout de même avoir une estimation.^[2] La question n'est donc pas de savoir s'il faut donner une estimation, mais laquelle.

L'analyse classique des files d'attente de David Maister explique pourquoi. Les attentes incertaines paraissent plus longues que les attentes connues et limitées; les attentes inexpliquées paraissent plus longues que les attentes expliquées; et l'anxiété allonge toute attente.^[5] Il décrit aussi ce qu'on pourrait appeler le syndrome du rendez-vous : une fois l'heure promise passée, même une courte attente supplémentaire devient très irritante.

Une estimation à la médiane est, par définition, fausse dans le mauvais sens pour la moitié des gens qui la lisent. Chacun voit passer l'heure promise, et l'attente qui suit paraît plus longue que si aucun chiffre n'avait été donné.

La même étude désigne l'ingrédient actif. Dans une étude avant-après auprès de 1 209 patients, ceux qui étaient informés des retards évaluaient mieux leurs soins sur chaque point.^[6] C'est l'explication, et non le chiffre, qui a fait bouger les notes.

Une expérience sur le terrain qui montrait aux patients de l'urgence des attentes prédites à différents centiles a trouvé une tendance claire : les estimations à la médiane (p50) n'avaient aucun effet, celles au 70e centile augmentaient le plus la satisfaction, et celles au 90e centile aidaient moins.^[7] Les auteurs l'expliquent par l'aversion à la perte : attendre plus longtemps qu'annoncé fait plus de mal qu'attendre moins ne fait de bien.

Il y a une limite. Dans une expérience par scénarios auprès de 303 participants, la satisfaction culminait quand l'estimation correspondait à l'attente réelle; des écarts d'environ 10 minutes restaient meilleurs que l'absence d'information, mais pas des écarts d'environ 20 minutes.^[8] Il faut sous-promettre un peu, pas beaucoup.

Dans EDFlow, chaque estimation a trois parties, toujours dans cet ordre :

1. Une fourchette habituelle, par exemple « Habituellement de 40 min à 1 h » : à peu près la moitié à trois quarts des visites passées pour la même étape, arrondie aux 5 minutes supérieures.
2. La ligne « la plupart des gens », par exemple « La plupart des gens (9 sur 10) ont terminé en 1 h 30 environ. C'est parfois plus long. » C'est le 90e centile, volontairement jamais appelé « au plus long », parce que ce n'en est pas un.
3. La base, par exemple « Selon les mardis passés vers 19 h dans cet hôpital. » Le patient voit que le chiffre est local, récent et propre à l'heure.

Quand une étape dépasse le 90e centile, les chiffres sont remplacés par des mots simples : « Cela prend plus de temps que d'habitude. Si personne ne vous a parlé récemment, veuillez vérifier auprès d'une infirmière ou d'un infirmier. » L'écran ne prétend jamais que l'équipe est au courant et ne laisse jamais entendre que le patient a fait quelque chose de mal.

Quand l'historique est insuffisant pour une étape à cette heure, l'estimation revient à une valeur par défaut révisée et le dit, ou elle est masquée. Un chiffre faux est pire que pas de chiffre.

Les médecins d'urgence du Canada recommandent les médianes pour les rapports publics parce que le grand public les comprend le mieux, et préviennent que les moyennes trompent avec des données asymétriques comme les attentes à l'urgence.^[9] C'est pourquoi les textes destinés aux patients ne disent jamais « moyenne ». C'est aussi pourquoi l'estimation est une fourchette, pas un point.

Les estimations comportent un vrai risque : dans la même évaluation des besoins, 19 % des patients disaient qu'ils seraient plus portés à partir sans avoir été vus s'ils voyaient une longue attente.^[4] Avant d'avoir vu un médecin, les patients voient des fourchettes accompagnées de la raison (« les personnes les plus malades sont vues en premier »), et une demande « Vous pensez partir? » les invite à parler à une infirmière avant de s'en aller. Les départs sans avoir été vu sont suivis comme mesure de sécurité pendant tout le projet pilote.

Enfin, l'étalonnage : un service ne peut demander aux patients de croire ses estimations que s'il les vérifie. La cible est simple : au moins 9 visites sur 10 doivent terminer une étape dans le temps « la plupart des gens ». Sinon, l'estimation est fausse et l'historique qui la sous-tend doit être examiné.